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【健康报】“三位一体” 血糖管理走出院墙
发布者:官方澳门赌船        布时间:2019-11-04         览次数:517 次

肖女士的故事

“没想到,我出院后,医护人员还通过线上跟踪随访,让我足不出户就能得到个性化健康引导,还让我主动参与糖尿病的自我管理。出院以后,我没有用药,血糖也一直控制得不错。”“糖友”肖女士高兴地说。借助互联网技术,武汉中心医院内分泌科医护团队对糖尿病患者进行“门诊—病房—家庭三位一体”的全病程管理,肖女士成为其中的获益者之一。

3年前,40岁的肖女士被检查出患有2型糖尿病,血糖一直控制不佳,后来到官方澳门赌船后湖院区内分泌科就诊。在糖尿病教育门诊,护士对她的健康状况进行了综合评估、建立健康档案,检查发现其体型属于肥胖型,人体成分分析提示体脂含量远远超标,需要通过综合管理来治疗糖尿病,如控制体重、减少体脂等。入院后,肖女士进入糖尿病综合健康管理站,开始了为期1周的综合治疗。

由糖尿病专科医师、专科护士、教育护士、运动引导师、营养师、心理咨询师组成的MTD糖尿病专业健康管理团队,为其量身定制了个性化的饮食、运动处方。肖女士每天在专科护士和健康管理师的引导下,完成规范、安全的运动治疗,参加糖尿病健康教育讲座。该团队实行学分制管理,完成学分后即可出院。在护士的协助下,她下载了“医互通”App,并加入糖尿病友俱乐部。出院后的几个月时间里,肖女士仍坚持健康管理,随时通过手机App与医生在线交流和咨询。目前,肖女士已经停用了一段时间的降糖药,血糖一直比较稳定。

全程把关“院外”血糖

一直以来,慢病管理的难点是患者的自我管理和依从性不高,比如,糖尿病患者血糖测量记录不及时、频率低,大家开始思考如何提高糖友自我管理能力,如何做好糖尿病跟踪随访。

糖尿病及其并发症不仅仅需要合理的药物治疗,防控、管理更为重要。2017年4月,官方澳门赌船内分泌科建立了糖尿病健康管理站,组建了MTD糖尿病专业健康管理团队。专科护士根据患者身高、体重、劳动强度、营养状况,计算出每天所需的热量;营养师根据总热量制定饮食处方;专科医生及专科护士根据BMI指数对患者进行运动前评估,制定个体化的运动处方;伤口管理护士提供糖尿病足的预防及护理。

患者出院以后,可在家通过手机将血糖、体重、饮食、药物、运动等数值或图片上传至App,医生可随时看到患者的健康情况,并跟踪随访。当患者血糖控制不佳,或出现急性并发症时,还可通过护理网络门诊联系糖尿病专科护士,由专科护士通过信息化糖尿病诊疗服务平台提供有效的护理。当专科护士无法解决患者问题时,可点击专科医生窗口共同解决。

据了解,糖尿病健康管理站已为2300余名糖尿病患者进行了综合治疗,降糖用药量减少,甚至有些患者已经停用了降糖药。后台数据显示,经过管理的患者血糖、糖化血红蛋白、BMI等各项代谢指标均有明显下降,提高患者自我管理能力的同时,遵医用药、规律锻炼、血糖达标率、饮食控制率均明显提高。

大家创建了糖尿病健康管理站,整合优势资源,建立“团队式照护”的糖尿病管理体系。遵循“三级预防”原则,从患者主动参与的视角,强化糖尿病患者自我管理。借助互联网技术,协同社区参与患者院外管理,实现门诊、病房、家庭的信息互联互通,构建“门诊—病房—家庭三位一体”的糖尿病慢病管理模式,提升糖尿病综合管理水平及患者自我管理能力,提高患者生活质量,改善患者就医体验。

搭建线上线下管理平台

出院后血糖控制稳定的患者每周选择一天,测量三餐前后及睡前血糖,将血糖值输入上传至“医互通”App,当血糖值超过15mmol/L,电脑PC端会自动弹出一个高血糖危急值预警提示框。当血糖小于3.9mmol/L,则会弹出低血糖预警。这时,医护可以通过健康管理平台推送消息,询问病情并给予干预引导。如果患者存在发烧、感染情况,提醒患者及时到医院复诊。

糖尿病患者往往会出现眼底病变、周围血管及神经病变等并发症,内分泌科医护人员通过健康管理平台提醒患者每半年进行一次眼底检查、周围血管病检查等,及时干预和延缓并发症的发展。

为了给糖尿病患者提供一个相互交流经验的平台,2008年,内分泌科成立了“糖友俱乐部”,至今会员近2万人。糖友俱乐部定期组织开展同伴教育活动,如户外徒步、运动会、糖尿病体验式厨房等活动,让病友们互相教育、鼓励和监督。同时邀请糖尿病患者的家属也参与到血糖管理中。

未来,大家希望邀约更多的基层医疗单位加入,拓宽服务半径,使更多糖尿病患者获益,为以糖尿病为代表的慢性病探索有效的管理模式。


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