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湖北省新型农村合作医疗政策
发布者:官方澳门赌船        布时间:2015-02-04         览次数:31504 次

 

1.即时结报对象

凡我省参合的农村居民经统筹地区管理经办机构发送电子转诊信息至省级定点医疗机构住院治疗者,各定点医疗机构均应实行即时结报,患者出院结算只需支付个人自负的费用。鉴于意外伤害及意外伤害后续治疗可能涉及第三方责任,暂不纳入即时结报范围,由统筹地区经办机构出具纸质转诊单,出院时患者全额支付医药费用,符合补偿政策的回参合地申请补偿。

2.统一补偿标准

省级定点医疗机构住院起付线统一为2000 元。当地新农合管理经办机构开具电子转诊单上明确为农村五保户、低保户、特困优抚对象者取消住院起付线。

2015 年省级定点医疗机构即时结报报销比例如下,以后年度根据基金运行情况适当调整。

1 湖北省新型农村合作医疗报销政策一览表

纳入政策范围内的住院医药费用

AAA 级定点医疗机构补偿比例

AA 级定点医疗机构补偿比例

A 级定点医疗机构补偿比例

2000<医药费用≤5000 元部分

50%

45%

40%

5000 元<医药费用≤20000 元部分

55%

50%

45%

20000 元以上部分

65%

60%

55%

按病种付费及纳入提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点的病种,按照相关规定实行。

3.规范支付项目

(一)药品目录

省级定点医疗机构统一实行《湖北省新型农村合作医疗报销药物目录(第四版省市级部分)》和2012 版国家基本药物品种及剂型,目录内的药品费用纳入支付范围。

(二)部分支付的项目

1.床位费(除层流病房、监护室外)每日40 元(含40 元)以下部分据实计入补偿范围,每日40 元以上部分全部自费。

2.单项大型检查项目400 元(含400 元)以下部分据实计入补偿范围,超过400 元部分减半计入补偿范围;单个植入机体大型材料5000 元以下部分据实计入补偿范围,超过5000元低于30000 元部分按30%比例计入补偿范围,超过30000 元部分全部自费。

(三)不予支付的项目

1.服务项目类

1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等;

2)检查诊疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务费。

2.非疾病治疗类

1)各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术项目;

2)各种减肥、增胖、增高项目;

3)各种健康体检;

4)各种预防、保健、计划生育类诊疗项目;

5)各种医疗咨询、医疗鉴定。

3.诊疗设备和医用材料类

1X 线—正电子发射计算机断层扫描仪(PET-CT)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目;

2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复器具;

3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;

4)省、市物价部门规定不可单独收费和非临床诊疗必须的一次性医用材料。

4.治疗项目类

1)视力及斜视矫正术;

2)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目;

3)除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓(含干细胞)移植外的其他器官或组织移植;

4)抗肿瘤细胞免疫疗法。

5.生活服务项目和服务设施费用

1)就(转)诊交通费、急救车费、担架费;

2)膳食费、空调费、取暖费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;

3)陪护费、护工费、洗理费。

6.其他

1)各类器官或组织移植的器官或组织源;

2)血液和各种血浆制品费用;

3)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;

4)变性手术等诊疗项目;

5)各种科研、临床验证性的诊疗项目;

6)住院期间加收的保险费(包括安装心脏起搏器等各种人造器官移植手术的保险费);

7)经鉴定属医疗事故发生的医疗费用;

8)应享受国家、省专项补助政策的疾病救治费用;

9)未经批准的二类、三类医疗技术;

10)未经物价部门批准医疗机构自立项目产生的费用。

4.规范即时结报流程

(一)转诊审批

1.参合患者因病情需转诊至新农合省级定点医疗机构住院治疗者,应持合作医疗卡(居民健康卡)、身份证(或户口簿,新生儿提供《出生医学证明》),困难群众需提供低保、五保、特困优抚证等相关证件在各县(市、区)新农合管理经办机构(或经办机构指定单位)办理转诊申请,经办机构要审核参合患者身份(包括低保、五保、特困优抚对象身份),宣传新农合即时结报相关补偿政策及分级诊疗相关规定,先容新农合省级定点医疗机构相关情况,由参合患者自主选择转诊医疗机构,经办机构在新农合省级转诊系统中发送电子转诊信息,并在转诊平台中录入患者姓名、合作医疗卡(居民健康卡)号、联系电话、患者身份(是否低保、五保、特困优抚对象)等基础信息,病人持合作医疗卡(居民健康卡)、身份证(或户口簿)到省级定点医疗机构就诊。电子转诊信息在7天内有效,超过7 天未就诊登记者需重新办理。

2.急诊参合患者可先持合作医疗卡、身份证(或户口簿)到省级定点医疗机构就诊,就诊后三个工作日内向参合地新农合管理经办机构申请电子转诊,超过三个工作日未办理电子转诊者出院后回参合地报销医药费用。

3.为新生儿办理转诊时,统筹地区新农合管理经办机构需先在新农合信息系统中办理出生参合登记。发送电子转诊信息时要使用新生儿的名字,暂未确定名字者可使用“某某之子(女)”,不得直接使用新生儿父亲或者母亲的姓名。

(二)就医管理

办理了电子转诊的参合患者应在入院三天内到定点医疗机构新农合(医保)部门登记,省级定点医疗机构要对患者合作医疗卡、身份证(未成年人可持户口簿,新生儿须提供监护人身份证)与新农合省级转诊平台中的电子转诊信息、参合患者基础信息进行核对(其中困难群众以电子转诊信息是否注明低保、五保、特困优抚对象信息为准),验证参合患者身份。对没有办理电子转诊的参合患者,省级定点医疗机构入院登记窗口工作人员应主动向其宣传新农合转诊相关政策规定。

(三)报销结算

参合患者出院时,省级定点医疗机构按照本方案规定范围、比例为参合患者办理即时结报,电子转诊信息中属于低保、五保、特困优抚对象的参合患者全部自动套用免起付线公式。省级定点医疗机构应为参合患者提供住院费用发票(收据)复印件(或副联)、新农合报销结算单、出院小结,参合患者结算自付费用即可出院。

 

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